Declaración jurada de los hechos y daños

Datos titular del seguro

Nombre y Apellidos
DNI	Teléfonos de Contacto	Correo electrónico

Dirección de recogida del equipo en caso de que sea necesario

Dirección
Localidad	CP	Provincia

Datos del equipo siniestrado

Marca

Modelo

IMEI

Nº de serie

Datos de su expediente (facilitado en el momento de la declaración)

Nº de Expediente

Fecha del suceso

Declaración detallada de los hechos ocurridos y los daños en el equipo

El abajo firmante declara que los hechos arriba descritos son verídicos, a cuyos efectos firma esta declaración

FIRMA:______________________

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