Declaração do Sinistro

Dados do segurado

Apelidos	Nome
BI/CC/NIF	Telefones de contacto

AVISO IMPORTANTE

Indique-nos a direcção de recolha do seu equipamento em caso de aceitação do seu sinistro
(Em caso de roubo, informar direcção para constar em processo):

Morada
Nº	Andar
Localidade
Distrito	Código Postal

Dados do equipamento segurado

Nº Processo (Número de sinistro indicado no momento da abertura de processo):
Marca	Modelo
Gigas (GB)	Cor
Nº de Serie/ IMEI (12 / 15 dígitos)
Data de Sinistro ____ de ____________ de 20____

Dados do Sinistro

Roubo	Perda	Quebra	Quebra de ecrã
Liquido	Avaria	Furto por arrobamento

Circunstâncias especificas do sinistro e o estado detalhado do equipamento

Declaro que os fatos acima são verdadeiros, nesse sentido assino esta declaração:

____ de ____________ de 20____